Aanmelden club van 25

Vul hieronder je gegevens in en je verschijnt ook in de eregalerij.

    Naam

    Email-adres

    Vermeld mij in de eregalerij als

    Link naar mijn website

    Adres

    Postcode

    Woonplaats

    Telefoonnummer

    IBAN Bank-/girorekening

    T.n.v.

    Ik ga akkoord met automatische incasso

    Opmerkingen

    Het geld voor de club wordt jaarlijks afgeschreven in oktober.